Auftragsformular

Das korrekte Ausfüllen des Auftragsformulars ist sehr wichtig, um eine exakte Zuordnung und die rasche Abarbeitung der Proben zu gewährleisten. Diese Hinweise sollen Ihnen dabei helfen, alle relevanten Bereiche vollständig und korrekt auszufüllen.

Zahnarzthelferin füllt das Auftragsformular für den GenoType IL-1 aus

Oberer Abschnitt mit Praxis- und Patientendaten

Stempeln Sie das Auftragsformular mit Ihrem Praxisstempel. Tragen Sie die Patientendaten gut lesbar in das vorgesehene Feld ein. Das Adressfeld entspricht dem Überweisungsscheinformat, ein Ausfüllen mit dem Drucker ist möglich.

Datum der Probenentnahme

Tragen Sie das Datum der Probenentnahme ein.

Klinische Diagnose

Machen Sie optional Angaben zur klinischen Diagnose des Patienten und zu möglicherweise vorliegenden Risikofaktoren. Die von Ihnen auf dem Auftragsformular vermerkten Angaben zu weiteren Risikofaktoren gehen in die Erstellung des individuellen Risikoprofils des Patienten ein.

Rechnungsstellung

Bei der Rechnungsstellung besteht die Wahlmöglichkeit zwischen einer Rechnung an den Patienten oder an die Arztpraxis. Soll die Rechnung direkt an Ihren Patienten gerichtet werden, muss die Einverständniserklärung und das Zahlungsformular vollständig ausgefüllt und vom Patienten unterschrieben werden. Bei dieser Gelegenheit bietet es sich an, den Patienten ausführlich über die entstehenden Kosten aufzuklären. Bitte beachten Sie: Bei der Analyse des genetisch bedingten Entzündungsrisikos handelt es sich um eine Eigenleistung. Krankenkassen übernehmen die Kosten in der Regel nicht.

Ergebnismitteilung, neue Probenentnahmesets, Bemerkungen

Falls Sie die Ergebnismitteilung zusätzlich per E-Mail oder Fax wünschen beziehungsweise neue, kostenfreie Probenentnahmesets benötigen, können Sie das ebenfalls auf dem Auftragsformular angeben. Für weitere Kommentare steht Ihnen das Feld „Bemerkungen“ zur Verfügung.