Ihr Auftragsformular für Markerkeimanalysen mit micro-IDent® und
micro-IDent®plus

Das korrekte Ausfüllen des Auftragsformulars ist sehr wichtig um eine exakte Zuordnung gewährleisten und die rasche Abarbeitung der Proben ermöglichen zu können.

Die folgenden Hinweise sollen Ihnen dabei helfen, alle relevanten Bereiche des Formulars vollständig und korrekt auszufüllen.

Die Vorderseite des Auftragsformulars

 

1. Oberer Abschnitt mit Praxis- und Patientendaten
Stempeln Sie das Auftragsformular mit Ihrem Praxisstempel. Tragen Sie die Patientendaten gut lesbar in das vorgesehene Feld ein. Das Adressfeld entspricht dem Überweisungsscheinformat, ein Ausfüllen mit dem Drucker ist möglich.

2. Wahl der Analyse, Datum der Probenentnahme, Maximale Taschentiefe
Tragen Sie das Datum der Probenentnahme und die maximale Taschentiefe des Patienten ein. Geben Sie dann die Entnahmestellen der Probenentnahme an. Durch Ankreuzen bestimmen Sie, ob eine Poolprobe oder Einzelstellen-Untersuchung durchgeführt werden soll. Eine Poolprobe zeigt die Keimbelastung unabhängig von ihrer Lokalisation, während Einzelstellenuntersuchungen Informationen über lokale Defekte liefern. Mit Ihrem Kreuzchen legen Sie fest, welches Testformat durchgeführt werden soll. Sie haben hierbei die Wahl zwischen einer Untersuchung auf 5 Markerkeime mit micro-IDent® oder auf 11 Markerkeime mit micro-IDent®plus.

3. Raucherstatus, Antibiotika-Überempfindlichkeit, Bemerkungen, Ergebnisbericht, neue Sets
Machen Sie Angaben zum Raucherstatus und eventuell bekannten Antibiotika-Unverträglichkeiten des Patienten.
Für weitere Kommentare steht Ihnen das Feld „Bemerkungen“ zur Verfügung. Falls Sie den Ergebnisbericht zusätzlich per E-Mail oder Fax wünschen beziehungsweise neue, kostenfreie Probenentnahmesets benötigen, können Sie dies ebenfalls im Auftragsformular vermerken.

4. Rechnungsstellung
Bei der Rechnungsstellung besteht die Wahlmöglichkeit zwischen einer Rechnung an den Patienten oder an die Arztpraxis. Bei gewünschter Rechnungsstellung an den Patienten bitten wir Sie, die Einverständniserklärung und das Zahlungsformular vollständig auszufüllen. 

5. Weitere Analysenformen
Ganz unten im Formular haben Sie die Möglichkeit eine Kontrollanalyse zu einer vorangegangenen Erstuntersuchung, oder ein Upgrade von micro-IDent® auf micro-IDent®plus in Auftrag zu geben. 

 

 

Die Rückseite des Auftragsformulars

  Auf der Rückseite des Auftragsformulars finden Sie detaillierte Hinweise zur Probenentnahme und dem Probenversand.

Haben Sie Fragen zum Ausfüllen des Auftragsformulars?
Dann stehen wir Ihnen unter unserer kostenfreien Hotline 00 800- 42 46 54 33 gerne zur Verfügung.