Adjuvante Antibiotikatherapie von Parodontitiden

Wie bei anderen Infektionskrankheiten müssen auch die Erreger der Parodontitis unter Umständen mittels Applikation antibakterieller Wirkstoffe bekämpft werden. Die antibiotische Begleittherapie im Verlauf einer Parodontalbehandlung wird in der Regel dann als sinnvoll erachtet, wenn initial durchgeführte hygienische oder parodontalchirurgische Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg erzielen konnten.
Zeigt nach sorgfältigem SRP und optimierter Mundhygiene die Klinik eines Patienten in der Erhaltungsphase nicht die zu erwartende Besserung, liegt der Verdacht nahe, dass parodontopathogene Bakterien in für mechanische Instrumente schwer zugänglichen Bereichen des Sulkus die Infektion aufrechterhalten. Eine Eliminierung oder zumindest deutliche Reduzierung der Parodontitis-Erreger zur Bekämpfung der Infektion und damit zur Verbesserung des klinischen Bildes sollte daher angestrebt werden. Primäres Ziel bei der Bekämpfung parodontopathogener Keime ist es, die autochthone, benefizielle Mundflora möglichst unbehelligt zu lassen. Eine Therapie ist nach der Maxime „so viel wie nötig und so wenig wie möglich“ anzustreben.

Wann ist der Einsatz von Antibiotika erforderlich?

Markerkeimanalysen mit micro-IDent® und micro-IDent®plus geben Auskunft über Zusammensetzung und Konzentration der subgingivalen Flora gibt Auskunft darüber, ob eine mechanische Entfernung des Biofilms ausreichend ist oder ob eine unterstützende antibiotische Therapie erforderlich ist. Da die natürliche Mundflora hierbei weitestgehend unbehelligt bleiben sollte, ist eine Therapie wünschenswert, die selektiv auf vorhandene Infektionserreger abzielt. Ist die Zusammensetzung der Subgingivalflora bekannt, kann die Auswahl eines optimal wirksamen Antibiotikums oder einer Antibiotika-Kombination erfolgen. Somit können die Therapieerfolgsquote erhöht und die „Nebenwirkungen“ minimiert werden. Eine Kontrollanalyse etwa sechs bis acht Wochen nach Beendigung der Antibiotikatherapie bestätigt und dokumentiert die gelungene Keimelimination.

Welches Antibiotikum ist das richtige?

Die Menge und die Art- bzw. Komplexzugehörigkeit der nachgewiesenen Markerkeime entscheiden über den Behandlungsverlauf. Bei Überschreiten der antibiotischen Therapieschwelle ist eine Reduktion der  Bakterien durch rein mechanische Instrumentierung in der Regel nicht ausreichend.

In diesen Fällen ist eine antibiotische Begleittherapie erforderlich. Dabei orientiert sich die Auswahl eines für die individuelle Keimbelastung optimal wirksamen Wirkstoffes an der Zusammensetzung des Keimspektrums. Um die benefizielle Oralflora gleichzeitig möglichst unbehelligt zu lassen, sollte eine  Antibiotika-Therapie nach der Maxime „soviel wie nötig, und sowenig wie möglich“ angestrebt werden. In Anlehnung an die Empfehlungen der DGZMK/DGP haben wir daher ein praktikables Therapiekonzept entwickelt, dass die Pathogenität der verschiedenen Markerkeime, deren Komplexzugehörigkeit sowie die Wirkspektren der verschiedenen Antibiotika berücksichtigt.

In Abhängigkeit von der Zusammensetzung des individuellen Keimspektrums ergeben sich so „Keimkonstellationen“ deren Reduktion nach einem bestimmten Behandlungsregime erfolgen muss. In übersichtlichen Tabellen haben wir diesen „Keimkonstellationen“ daher dem jeweiligen Regime zugeordnet. Treten einzelne Keime bzw. Komplexe isoliert auf, so ist die Therapiewahl relativ einfach und richtet sich nach den Konstellationen 1-5.

Treten mehrere Keime oder Komplexe gemeinsam auf, müssen die verschiedenen Resistenzmuster der Keime sowie das Wirkspektrum der einzelnen Antibiotika berücksichtigt werden. In diesem Fall werden die Keime mit der höchsten Pathogenität in der Therapiewahl priorisiert, die Therapie erfolgt gemäß den Konstellationen 6-8.

Bestehen Unverträglichkeiten des Patienten für bestimmte Wirkstoffe vor, so muss auch dies in der Wirkstoffwahl Berücksichtigung finden. In diesen Sonderfällen, ist eine Alternativmedikation leicht aus einer weiteren Tabelle zu entnehmen.

Ein wenig Statistik

Eine Auswertung von knapp 170.000 Analysen, die mit den Testsystemen micro-IDent® und micro-IDent®plus durchgeführt wurden, macht deutlich, welchen Stellenwert die Bestimmung des subgingivalen Keimspektrums heute einnimmt. Auf Basis der DNA-Strip-Technologie erlaubt das Testsystem den Nachweis der fünf wichtigsten parodontopathogenen Markerkeime, während mit dem micro-IDent®plus das Vorhandensein und die Konzentrationen von insgesamt elf Bakterienarten mit parodontopathogenem Potenzial nachgewiesen werden können.

Tabelle 1: Ergebnisse micro-IDent®

  Anzahl Prozent
Unter Nachweisgrenze 8.304 4,90%
Nur SRP 2.685 1,58%
Konstellation 1 (Amoxicillin) 2.136 1,26%
Konstellation 2 (Metronidazol) 116.267 68,59%
Konstellation 7 (Winkelhoff) 40.120 23,67%
Summe 169.512 100%

Die Ergebnisse der Tabelle 1 zeigen, dass von allen Analysennur in 4,9% der Fälle keine Keime nachgewiesen werden konnten, was bei einem präselektierten Patientenkreis auch nicht überraschend ist. Nur etwa 1,6% aller untersuchten Patienten wären mit einer rein mechanischen Behandlung ausreichend versorgt gewesen, der deutlich größere Anteil von ca. 93% bedarf einer unterstützenden Behandlung mit Antibiotika. Die Wahl des richtigen Antibiotikums ist hierbei von dem nachgewiesenen Keimspektrum abhängig. In der angeführten Untersuchung würden nur 1,26 Prozent der untersuchten Fälle von einer Behandlung mit Amoxizillin profitieren, während für den überwiegende Teil der Probanden (68,59%) eine adjunktive Behandlung mit Metronidazol die Therapie der Wahl wäre. Das Argument der prophylaktischen Verordnung des Winkelhoff-Cocktails - wie noch immer von einigen Zahnärzten angeführt - wird mit dieser Statistik endgültig widerlegt. Wie die Zahlen eindeutig zeigen, benötigen nur 23,67% der Fälle diese Kombinationstherapie tatsächlich. Bei einer mikrobiologisch nicht abgesicherten, pauschalen Verordnung des Winkelhoff-Cocktails wären demnach von 169.512 Patienten 129.392 (76,33%) überbehandelt worden.

Die Auswertung macht weiterhin deutlich, dass eine Untersuchung auf elf Keime mithilfe des micro-IDent®plus-Tests eine deutlich differenziertere Antibiotikawahl zulässt. Fokussiert man allein auf das Metronidazol, so wäre bei Untersuchung von fünf Keimen dieses Antibiotikum in 68,76% der Fälle das Mittel der Wahl, während sich dieser Prozentsatz bei Einsatz des micro-IDent®plus-Tests auf 58,08% zugunsten anderer Therapieregime reduziert.

Tabelle 2: Ergebnisse micro-IDent®plus (n = 28.554)

  Anzahl Prozent
Unter Nachweisgrenze 205 0,72%
Nur SRP 2.439 8,54%
Konstellation 1, 5, 6 (Amoxicillin) 677 2,37%
Konstellation 2 (Metronidazol) 16.585 58,08%
Konstellation 3 (Clindamycin) 1.555 5,45%
Konstellation 4 (Clarithromycin) 30 0,11%
Konstellation 7 (Winkelhoff) 6.583 23,05%
Konstellation 8 (Amoxicillin und Clindamycin) 480 1,68%
Summe 28.554 100%

Tabelle 3: Ergebnisse micro-IDent®plus, Auswertung nach micro-IDent® (n = 28.638)

  Anzahl Prozent
Unter Nachweisgrenze 2.751 9,61%
Nur SRP 699 2,44%
Konstellation 1 (Amoxicillin) 389 1,36%
Konstellation 2 (Metronidazol) 19.692 68,76%
Konstellation 7 (Winkelhoff) 5.107 17,83%
Summe 28.638 100%